CHIRURGIE ESTHETIQUE ET REPARATRICE DE LA PAROI ABDOMINALE
LA PLASTIE ABDOMINALE
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La paroi abdominale peut être dégradée dans diverses circonstances : grossesse, amaigrissement, prise de poids, effort musculaire violent, ou intervention antérieure sur l’abdomen.
L’intégrité de la paroi abdominale est restaurée par une intervention nommée plastie abdominale.
Le but de la plastie abdominale est double :
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- Esthétique :
restaurer les lignes harmonieuses concaves et convexes qui définissent la beauté du ventre ;
- Fonctionnel :
restaurer la tonicité et la solidité de la paroi musculo aponévrotique, ce qui permet d’éviter de nombreuses douleurs dorso lombaires et des problèmes musculaires pelviens à l’origine d’incontinence urinaire.
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Trois types d’interventions sont le plus couramment pratiqués : la plastie abdominale classique avec transposition de l’ombilic, la mini plastie abdominale et la lipoaspiration, dont les indications respectives dépendent des conditions anatomiques locales et du souhait de chaque patiente.
 L’ANATOMIE MORPHOLOGIQUE DE LA PAROI ABDOMINALE, SES ANOMALIES ET LEURS CONSEQUENCES
La paroi abdominale est constituée de 3 éléments : la peau, la graisse sous cutanée, les muscles et leurs aponévroses.
Le plus fréquemment, les 3 éléments de la paroi sont touchés, mais à des degrés variables.
 La peau
Elle est diversement détériorée : distendue, en excès, amincie, ou vergeturée.
Son traitement repose sur l’exérèse cutanée et sa remise en tension au moyen d’une suture fasciale et d’un lambeau d’accolement selon une technique originale.
La graisse
Souvent retrouvée en excès, la mesure de l’épaisseur du pli cutané permet de la quantifier en pinçant la peau entre pouce et index, les muscles sous jacents étant contractés. Le pli cutané de référence est celui de la face interne du bras. Un pli cutané supérieur à celui du bras signe un excès graisseux.
Cet excès est traité par lipoaspiration – ou liposuccion – si le pli cutané dépasse 2 cm d’épaisseur. En deçà, l’aspiration est contre-indiquée car dangereuse pour la vitalité de la peau.
La paroi musclo aponévrotique
Elle est constituée des muscles grands droits de l’abdomen – ou muscles abdominaux –, des muscles obliques et de leurs apovévroses respectives.
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La paroi abdominale - les 2 muscles grands droits sont accolés en regard de l'ombilic :
absence de diastasis
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Les muscles grands droits de l’abdomen
Au nombre de 2, ils s’étendent verticalement des dernières côtes jusqu’au pubis en circonscrivant l’ombilic. Leurs bords internes sont intimement accolés sur la ligne médiane.
Parfois, ces deux bords se désolidarisent verticalement l’un de l’autre formant le diastasis des muscles grands droits, qui peut être complet,  de l’appendice xiphoïde en haut, jusqu’au pubis en bas, ou concerner seulement la zone sous et péri ombilicale.
La palpation du ventre, particulièrement lors des efforts de toux, permet le diagnostic.
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Absence de diastasis
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Diastasis des muscles grands droits
par désolidarisation de leurs bords internes
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Les causes sont variables. Le diastasis est par exemple un des mécanismes physiologiques de la grossesse qui permet à la cavité abdominale de se développer.
Dans certains cas, il disparaît 4 à 6 mois après l’accouchement, surtout si la tonicité musculaire abdominale avant la grossesse était de bonne qualité.
Sinon, il s’atténue sans disparaître complètement. Ailleurs, c’est après une prise de poids, ou un effort chez un sportif qu’il peut se développer. Enfin, on ne retrouve parfois aucune cause.
Les associations au diastasis
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Ombilic normal
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Distension ombilicale (rond jaune) |
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Hernie ombilicale (rond jaune)
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Eventration |
On peut constater une simple distension de l’orifice ombilical qui est élargi et moins profond, accentuant encore la dilatation de l’abdomen et l’aspect caractéristique de « ventre rond » .
Cette distension peut évoluer vers la véritable hernie ombilicale, qui est systématiquement recherchée, sous la forme d’une masse de volume variable, bombant dans l’ombilic et parfois douloureuse.
Une hernie de volume modéré doit toujours faire craindre l’évolution vers de graves complications digestives à type d’occlusion du grêle. Son traitement s’intègre dans celui de la plastie abdominale.
Les hernies de la ligne blanche, les hernies inguinales et les véritables éventrations sont moins fréquentes, et systématiquement dépistée à l’examen clinique pré opératoire.
Les conséquences du diastasis
Elles sont esthétiques par dilatation de la cavité abdominale. Il s’agit d’un point faible et sous l’effet de la poussée des organes intra abdominaux vers l’avant, les muscles et le diastasis s’étirent et s’ouvrent à la manière des deux pages d’un livre accentuant encore l’aspect de « ventre rond ». Mais les conséquences sont également fonctionnelles.
Parfois à l’origine de douleurs, notamment à l’effort, ce diastasis contrarie le fonctionnement normal des muscles dorsaux et para lombaires, source de nombreuses douleurs dorso lombaires, ainsi que le fonctionnement des muscles pelviens, à l’origine de l’affaissement des organes pelviens et de son cortège de problèmes gynécologiques et urinaires.
La musculation des parois de la cavité abdominale améliore souvent de nombreux lumbagos et incontinence urinaire.
Le traitement du diastasis
Un ventre parfaitement plat ne peut être obtenu sans corriger le diastasis : l’exérèse des excédants de peau et de graisse ne suffit habituellement pas à redonner au ventre un bel aspect esthétique.
Le diastasis est obturé sur la ligne médiane par l’intermédiaire d’une suture solide des 2 bords internes des muscles grands droits, en deux plans : plan profond par points en X au fil non résorbable n°1 doublé par un plan superficiel au fil résorbable n° 1.
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Les muscles obliques de l’abdomen
Ils ferment la cavité abdominale latéralement, de chaque côté des muscles grands droits et sur les flancs. Grand et petit obliques sont parfois distendus, et peuvent faire l’objet de plicatures afin de les renforcer et d’affiner la taille.
ANATOMIE ARTISTIQUE ET RAFFINEMENTS TECHNIQUES PERSONNELS PERMETTANT D’AMELIORER LES RESULTATS
Un beau ventre n’est pas uniformément plat mais offre une succession de concavités et de convexités, reflétant harmonieusement le modelé musculaire.
Les concavités correspondent aux insertions musculaires et sont définies par :
- la ligne médiane, du thorax à l’ombilic (1) ;
- la ligne sous costale, juste au dessous du rebord costal (2) ;
- la ligne latérale qui correspond à la taille (3) ;
- la ligne para médiane, au bord externe des muscles
grands droits (4) ;
- la fossette péri-ombilicale (5) ;
- la fossette sus inguinale, au dessus de l’arcade crurale (6) ;
Les zones galbées sont définies par :
- la zone médiane sus ombilicale : en regard du corps des deux muscles grands droits dans leur partie sus ombilicale avec leurs fameuses dépressions horizontales en barres. Elle s’étend des côtes inférieures à l’ombilic (A) ;
- la zone médiane sous ombilicale : en regard du corps des deux muscles grands droits dans leur partie sous ombilicale .Elle s’étend de l’ombilic jusqu’à quelques centimètres au dessus du pubis (B).
Il découle de cette étude des raffinements techniques originaux qui embellissent des aspects ciblés de l’abdomen :
- l’harmonie des ses courbes ;
- l’ombilic ;
- le pubis ;
- la zone sus pubienne ;
- la taille ;
- et enfin, la cicatrice sus pubienne.
L’harmonie des courbes
La volupté des courbes est restaurée par la lipoaspiration nommée « sculpturale » car elle suit le modelé des muscles sous jacents. La quantité de graisse aspirée est accentuée en regard des zones d’insertions musculaires et, en revanche, plus modérée en regard du galbe des corps musculaires.
L’ombilic
Sa forme, sa taille et sa situation marquent toute la finesse de la qualité du résultat d’une plastie abdominale.
Sa forme
Elle doit être harmonieuse sans traction excessive vers le bas. Le conduit ombilical garde une direction perpendiculaire à la peau avec une tolérance de 45°. Le plan ombilical doit être plus profond que les plans cutanés adjacents.
Il est enfoui de trois manières : exérèse d’un tube graisseux sous cutané, lors de son extériorisation; création d’une fossette péri ombilicale par lipoaspiration, et le plus souvent, fixation lâche de ses parois au muscle profond.
Sa situation
Elle doit être très précise tant horizontalement que verticalement.
Horizontalement, l’ombilic est situé sur la ligne médiane verticale xipho-pubienne, repérée en pré et per opératoire. Verticalement, l’ombilic n’est ni trop haut ni surtout trop bas. Il est classiquement situé légèrement au dessus de la ligne horizontale qui rejoint le bord supérieur des 2 épines iliaques antéro supérieures et jamais à moins de 11 cm du bord supérieur du pubis.
Mais, en définitive, c’est le sens artistique du chirurgien qui intervient car cette position verticale de l’ombilic dépend de nombreux facteurs : forme du ventre, distance xipho-pubienne, hauteur du pubis, finesse de la taille, situation et degré de courbure de la cicatrice horizontale. Un ombilic mal placé peut gâcher une plastie par ailleurs de qualité correcte.
Sa taille
Son diamètre excessif est un problème fréquent qui peut être évité au cours de la transposition par une excision cutanée réduite dont le tracé d’excision est minutieusement adapté à chaque cas : horizontal en « aile de papillon » ou concave vers le haut.
Un diamètre trop réduit est souvent observé après une souffrante ombilicale secondaire à des problèmes vasculaires ischémiques qu’il faut éviter.
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Le pubis
Une exérèse cutanée trop importante, sous tendue par une cicatrice trop haut située étale excessivement le triangle pileux pubien vers l’ombilic, ce qui est très disgracieux. La cicatrice doit être bas située, éventuellement complétée par un petit trait cicatriciel vertical médian.
En définitive, il faut choisir entre une cicatrice trop haut située, étalant le pubis, et une cicatrice basse avec un pubis normal mais complété par un trait de refend vertical supplémentaire, très peu visible au terme de la première année.
La taille
Un ventre possède une face et deux profils. Il me semble qu’un beau ventre supporté mal, de profil, un excès graisseux des flancs et des régions lombaires.
Aussi, le plus souvent, j’associe la lipoaspiration abdominale à une aspiration des flancs et des régions lombaires.
Ce raffinement tend à affiner la taille, et me parait très important pour harmoniser la nouvelle paroi abdominale au reste des éléments de la ceinture, « allégeant » ainsi la silhouette.
La cicatrice sus pubienne
Une cicatrice est toujours visible. Il faut systématiquement chercher à l’atténuer.
Quelques règles doivent, à mon sens, être respectées : sa situation basse, sa forme concave vers le haut, sa symétrie, sa longueur minimale, l’égale épaisseur des zones qui l’entourent et enfin, sa qualité de suture maximale.
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Sa situation basse
Jamais située au dessus du pli inférieur du bourrelet cutanéo-graisseux, elle est ainsi parfaitement masquée par une culotte même très échancrée .
Dans les cas difficiles, quand un bourrelet cutanéo graisseux peu développé impose une cicatrice trop haute, je préfère abaisser au maximum la cicatrice en effectuant une courte cicatrice verticale supplémentaire, située sur la ligne médiane, juste au dessus du pubis.
Une cicatrice médiane sous ombilicale peut également être transformée en une cicatrice horizontale.
Sa forme concave vers le haut
Plus difficile à effectuer qu’une cicatrice horizontale, son tracé est prévu par un schéma pré opératoire très précis. Cette forme concave vers le haut, suivant le pli inférieur du bourrelet, me semble plus naturelle, de meilleure qualité et, plus aisément masquée qu’une cicatrice horizontale qui coupe la racine antérieure des cuisses.
Il me parait également préférable d’éviter les aires lymphatiques inguinales, éliminant ainsi de nombreux épanchements post opératoires, nous le reverrons.
Sa courbure symétrique
Obtenue par un schéma pré opératoire d’exérèse cutanée parfaitement calculé par rapport à la ligne médiane, la suture doit également être soumise à des tensions minutieusement dosées à gauche comme à droite.
Sa longueur minimale
Elle parait toujours trop longue, car elle s’étend obligatoirement d’une extrémité à l'autre du bourrelet cutanéo graisseux. Il faut toujours tenter de la raccourcir en « trichant » tout en évitant de laisser un excès cutanéo-graisseux latéral ou « oreilles » qu’il faut alors éliminer secondairement, sous anesthésie locale.
En règle générale, il faut distinguer 2 cas :
- la patiente est gênée par l’aspect de son ventre dans les deux positions, debout et assise : la quantité de peau à enlever sera importante et la cicatrice obligatoirement longue ;
- à l’inverse, la patiente n’est gênée qu’en position debout – il est possible d’enlever moins de peau et de compter sur sa rétraction post opératoire. La cicatrice sera alors moins longue.
En définitive, l’évaluation précise de la longueur de la cicatrice est discutée avec chaque patiente avant l’intervention, et dépend :
- du souhait de chacune – cicatrice courte mais ventre moins plat et inversement – ;
- des conditions anatomiques abdominales pré existantes.
L’égale épaisseur des zones alentour
La dépression ou inversement, le surplus cutanéo - graisseux sus pubien est difficile à éviter par un chirurgien peu expérimenté.
Les règles suivantes me semblent importantes à respecter :
- laisser de la graisse contre le muscle dans la zone sus pubienne médiane lors du décollement pré aponévrotique ;
- associer la lipoaspiration et le dégraissage au bistouri de la couche tissulaire profonde sous fasciale de la zone située juste au dessus de la cicatrice. Attention néanmoins, ce geste exige beaucoup de doigté et de prudence afin d’éviter toute nécrose cutanée ;
- suturer le fascia inter graisseux en haut à la graisse du pubis en bas ;
- suturer la peau par lambeau d’accolement, selon une technique originale décrite dans le chapitre des cicatrices.
Sa qualité de suture maximale
Cette qualité me semble améliorée par deux raffinements techniques originaux :
- le lambeau d’accolement qui est une technique de suture permettant d’éviter en partie l’élargissement secondaire. Cette technique impose un bourrelet cicatriciel post opératoire disgracieux qui s’aplatit en 45 jours.
- l’exérèse maximale du derme des deux berges de la suture définitive permettant, me semble t’il, de diminuer l’hypertrophie cicatricielle post opératoire qui est un épaississement rosé, parfois douloureux de la cicatrice qui disparaît progressivement en plusieurs mois.
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LES TECHNIQUES CHIRURGICALES ET LEURS INDICATIONS
Les techniques chirurgicales
La sévérité des anomalies des éléments constitutifs de la paroi abdominale permet de définir trois types d’intervention : la plastie abdominale classique, la mini plastie abdominale et la simple lipoaspiration.
La plastie abdominale classique
Très fréquemment indiquée, elle corrige les 3 éléments de la paroi :
- les muscles par cure du diastasis sus et sous ombilical ;
- la graisse par lipoaspiration ;
- la peau et l’ombilic par exérèse du bourrelet cutanéo graisseux situé entre l’ombilic et le pubis suivie d’une transposition ombilicale, c'est-à-dire, d’un déplacement de l’ombilic vers le haut.
La mini plastie abdominale
Indiquée très fréquemment, elle traite également les 3 éléments de la paroi :
- les muscles par cure du diastasis souvent uniquement sous ombilical ou remontant de quelques centimètres au dessus de l’ombilic ;
- la graisse par lipoaspiration ;
- la peau par exérèse d’un bourrelet sus pubien de 7 à 10 cm d’épaisseur. L’ombilic n’est pas déplacé mais sa face profonde peut être désinsérée puis resuturée à quelques cm plus bas, afin d’étirer et d’atténuer des vergetures situées au dessous de l’ombilic.
La lipoaspiration abdominale
Etudiée en détail dans le chapitre des lipodystrophies localisées, elle peut être réalisée isolément en cas d’excès graisseux recouvert d’une peau de bonne qualité, tonique, peu excédentaire et peu vergeturée, capable d’une forte rétraction post opératoire.
Parfois, un diastasis sous ombilical associé peut être suturé sous endoscopie par l’intermédiaire d’une petite incision pubienne. Cette lipoaspiration est toujours « sculpturale ».
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Les indications chirurgicales
Les indications de chaque type d’intervention sont parfois faciles à poser dans les cas extrêmes.
Le « tablier abdominal » Habituellement défini par :
un excès de peau recouvrant en partie le pubis et les régions inguinales à la façon d’un tablier ;
- un excès graisseux de toute la ceinture abdominale ;
- un diastasis des muscles grands droits, souvent large et volontiers associé à une hernie ombilicale
voire une éventration.
La plastie abdominale classique trouve ici sa meilleure indication. L’incision abdominale est basse, sus pubienne, souvent longue, et concave vers le haut.
Le petit « ventre rond » est défini par :
- un excès graisseux péri ombilical dont le pli cutané dépasse rarement 8 à 10 cm ;
- une peau sans vergeture, tonique et rétractile ;
- un diastasis sous ombilical très discret – inférieur à 2 cm de largeur – ou absent.
Le traitement indiqué est la lipoaspiration détaillée dans le chapitre des lipodystrophies localisées.
Les indications sont plus difficiles à poser dans les cas intermédiaires ou dans les cas particuliers suivants :
- vergetures localisées au-dessus de l’ombilic, le reste du ventre étant, par ailleurs correct ;
- ventre très vergeturé avec excès de peau mais sans excès de graisse, ni diastasis.
Dans ces cas, l’intervention type est la mini plastie abdominale avec ses variantes en fonction de l’anatomie pré existante de l’abdomen – soit cicatrice courte et basse, soit cicatrice plus longue et toujours basse mais complétée par un trait cicatriciel vertical médian et court.
Dans certains cas, une désinsertion de l’anneau ombilical profond suivi d’une suture à quelques centimètres plus bas, permet d’effacer des vergetures localisées au dessus de l’ombilic.
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EXAMEN CLINIQUE PRE OPERATOIRE
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L’INTERROGATOIRE
Les antécédents
Ils sont précisés et consignés par écrits :
- Les antécédents médicaux, chirurgicaux, notamment les interventions ayant porté sur la paroi abdominale ;
- Les habitudes alimentaires, diététiques et sportives ;
- Les tares : diabète, hypertension artérielle ;
- Les problèmes thyroïdiens : l’hypothyroïdie étant souvent retrouvée ;
- Le nombre d’enfants, l’âge du dernier enfant et l’éventuel désir de grossesse : si un enfant est souhaité dans l’année, il vaut mieux reporter l’intervention 6 mois après l’accouchement ;
- Les antécédents de césarienne : souvent retrouvés, la cicatrice de la plastie abdominale est toujours placée en dessous de la cicatrice de césarienne et l’emporte. Les douleurs post opératoires d’une plastie abdominale sont toujours beaucoup moins intenses que ceux d’une césarienne ;
- Les prises médicamenteuses : notamment anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques ;
- L’intoxication tabagique : elle doit être quantifiée car ses effets délétères sur la micro vascularisation cutanée favorisent les troubles ischémiques post opératoires. L’extrême prudence s’impose donc chez une patiente dont l’intoxication dépasse 20 paquets-année soit l’équivalent d’un paquet par jour pendant 20 ans. La cicatrisation est toujours plus difficile, notamment dans la région sus pubienne. L’exérèse cutanée doit être moins importante, la tension cutanée réduite et la lipoaspiration très prudente voire contre indiquée. L’arrêt complet de l’intoxication un mois avant l’intervention est toujours souhaitable.
Le poids
Une plastie abdominale est idéalement indiquée quand le poids est stable depuis au moins un an ou a peu varié, moins de 5 kg.
Une plastie abdominale peut prendre place lors d’une phase d’amaigrissement mais rarement lors d’une période de prise de poids.
En règle générale, la plastie abdominale n’est pas un traitement de l’obésité, à l’exception du cas de la patiente ou du patient qui a déjà maigri, mais reste, malgré ses efforts, à un poids stable, encore en état d’obésité.
Une plastie abdominale, réalisée à ce moment précis, déclenche souvent une nouvelle phase d’amaigrissement.
Il existe plusieurs formules permettant de définir l’obésité et la surcharge pondérale, mais les
poids osseux et musculaire de chaque patient me semblent modifier les résultats de ces formules qui me paraissent parfois fort discutables, notamment pour les faibles surcharges.
La date d’apparition de ces problèmes abdominaux
Ils sont souvent apparus depuis de nombreuses années :
- Parfois dès la puberté : il s’agit de forme où le facteur génétique semble intervenir. On connaît des familles où les femmes d’une même lignée montrent toutes des problèmes de distensions abdominales.
- Bien souvent, après une grossesse ou une prise de poids.Dans tous ces cas, la période de maturation décisionnelle est longue, chaque patiente ayant souvent essayé, sans succès, de nombreux traitement locaux (mésothérapie, crèmes…).
La motivation de ces patientes est donc importante et justifiée.
L’EXAMEN CLINIQUE
Il est complet et adapté à chaque patiente en fonction de ses propres pathologies. Il faut souligner néanmoins l’importance de l’appréciation de l’état de la peau, de la graisse et des veines des membres inférieurs.
L’état de la peau
Une peau élastique, souple et tonique, autorise certes une aspiration mais surtout une aspiration plus complète et plus superficielle. En effet, seule une peau de qualité se remodèlera harmonieusement sur son support graisseux affaibli par l’aspiration de graisse.
A l’inverse, une peau moins tonique ou vergeturée sera moins rétractile et imposera après lipoaspiration et cure du diastasis, l’exérèse du bourrelet cutanéo- graisseux sus pubien.
La souplesse de la graisse
La face externe de la peau est aspirée doucement et pétrie par roulement, de façon à améliorer le drainage de la graisse sous - jacente.
L’excès graisseux profond à aspiré, est alors plus facilement défini et localisé à la palpation, facilitant ainsi un geste opératoire fin, complet et sans danger.
Il est important de signaler que, durant une lipoaspiration, l’extrémité mousse de la canule doit toujours être sentie sous les doigts de la main gauche, de façon à contrôler sa position exacte et sa profondeur, évitant ainsi tout accident de perforation de l’abdomen.
La souplesse de la graisse des flancs et des régions lombaires est évaluée, au même titre que celle du ventre, car j’associe fréquemment, à la plastie abdominale, une lipoaspiration de toute la ceinture.
L’état veineux des membres inférieurs
La présence de varices impose :
- un bilan veineux des membres inférieurs par écho-döppler et, dans certains cas, un traitement approprié avant l’intervention ;
- une prévention des phlébites par des anticoagulants de bas poids moléculaire prescrits la veille de l’intervention car une plastie abdominale est particulièrement thrombo-emboligène, favorisant l’apparition de phlébites.
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LE DEROULEMENT DE L'INTERVENTION
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LE BILAN PRE OPERATOIRE
L’examen clinique complet consigne l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prises médicamenteuses habituelles.
Deux consultations pré opératoires auprès du chirurgien sont nécessaires, la seconde complétant la première.
Le bilan biologique pré opératoire est systématique et notamment les bilans lipidique – à la recherche d’anomalies des taux de triglycérides et de cholestérol – et glycémique – la glycémie à jeun dépistant un diabète gras débutant.
La consultation de cardiologie avec électrocardiogramme et au moindre doute échographie cardiaque est systématique car il n’est pas rare de découvrir de petites anomalies, à surveiller ultérieurement.
La prescription de veino-toniques pendant 10 jours avant et après l’intervention me semble souvent judicieuse.
La consultation d’anesthésie est obligatoire, précédant légalement d’au moins trois jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle avant toute intervention. La prescription d’un anxiolytique à faible dose pendant 5 jours avant l’intervention, est parfois nécessaire.
De nombreux documents légaux doivent être lus et signés par chaque patiente : consentement éclairé, devis…
La gaine compressive sur mesure est commandée à l’avance. Elle sera portée après l’ablation du drainage aspiratif, juste avant la sortie de la clinique.
Cinq séances d’endermologie sont également souvent nécessaires et pratiquées tous les deux jours avant l’intervention.
Enfin, il faut vérifier l’absence de prise de médicaments contenant de l’aspirine car ils entraînent toujours un saignement per et post opératoire accru.
LA VEILLE DE L’INTERVENTION
Lavage complet du corps et shampooing.
Retirer bagues, bijoux et vernis à ongles.
Rasage sur 2 cm de la partie supérieure du pubis, effectué par une aide soignante et désinfection à la bétadine de la peau des régions qui seront opérées.
Prise éventuelle d’un anxiolytique.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit. Une patiente ou un patient qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opéré le lendemain matin.
Prescription systématique d’un anticoagulant de type héparine de bas poids moléculaire, injecté en sous cutané, à la posologie de 0,2 à 0,4 ml en fonction du poids corporel. Cette prévention antithrombotique permet d’éviter les phlébites et l’embolie pulmonaire, non exceptionnelles en matière de plastie abdominale.
Il faut en connaître les facteurs favorisants qui font moduler les indications :
- Obésité ;
- Age avancé ;
- Diabète ;
- Prise de contraceptifs oraux qu’il est toujours préférable d’arrêter un mois avant l’intervention ;
- Intoxication tabagique, le risque devenant important à la dose d’un paquet par jour depuis 20 ans (soit 20 paquets - année). Certains patients cessent de fumer un mois avant l’intervention ;
- Varices des membres inférieurs ;
- Antécédents de phlébite personnels ou familiaux ;
- Antécédents d’embolie pulmonaire personnels ou familiaux ;
- Troubles de la coagulation connus.
Des bas de contention anti thrombose sont volontiers portés 7 jours avant, pendant et après l’intervention notamment, en présence d’un ou plusieurs facteurs favorisants. Cette prévention antithrombotique est arrêtée à la sortie de la clinique.
L’INTERVENTION
Les photos définitives
Elles sont prises au bloc opératoire, en position debout, de face, de profil et de trois quarts. Les premières photos du dossier ont été prises lors de la seconde consultation pré opératoire.
La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace des photos et des films ainsi que leur impression rapide.
La veille de l’intervention chaque dossier photographique est minutieusement étudié et un plan opératoire, différent pour chaque patiente, est élaboré. Dans quelques années, ce plan sera probablement établi informatiquement.
Il ne faut pas négliger non plus l’aspect dynamique des résultats. C’est insister sur l’importance des films de support numérique.
Enfin, il est essentiel, pour juger les résultats, de disposer d’au moins trois photos avant l’intervention (face, profil trois quarts), et de trois photos prises après l’intervention si possible, sous les mêmes angles, à la même distance et avec le même objectif.
Les résultats sur deux photos (une avant et une après) me paraissent aussi trompeurs voire malhonnêtes que des retouches photographiques.
Les dessins pré opératoires
Ils sont effectués au bloc opératoire, très précisément, juste avant l’intervention, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile.
La cicatrice sus pubienne est marquée en position debout. Elle est concave vers le haut et présente 2 directions de concavité variable de chaque côté. Elle est toujours basse, emportant souvent 2 cm de peau pileuse et toujours une éventuelle cicatrice de césarienne.
Quand l’ombilic va être transposé, son bord externe est entouré d’un trait précis et arrondi.
Quand une lipoaspiration est prévue, des marquages minutieux sont effectués. De cette précision dépend en partie la finesse de la qualité du résultat, car les excès graisseux sont le plus souvent peu visibles en position opératoire allongée.
L’anesthésie
Il s’agit toujours d’une anesthésie générale avec intubation trachéale qui dure, selon les cas, de 1 heure à 2 heures.
L’intervention est rarement menée sous rachi-anesthésie, technique qui accentue l’œdème post opératoire par vaso-dilatation et laisse souvent sensible, pendant l’intervention, la partie haute sous costale de l’abdomen.
La position opératoire
Il s’agit toujours du décubitus dorsal, avec flexion des cuisses de 30° sur le bassin, sans compression des genoux ni des mollets. Les bras sont maintenus en abduction à 90°.
La lipoaspiration des régions lombaires est effectuée en fléchissant les genoux et en provoquant une rotation externe du bassin d’un côté puis de l’autre. L’appui sur la table des deux membres inférieurs est protégé.
L’asepsie
Elle est chirurgicale et complète, en utilisant un badigeonnage à la bétadine dermique.
La protection du pubis par un film collant est systématique.
L’infiltration pré opératoire
Il faut injecter, dans la paroi abdominale , en tout début d’intervention et avec une aiguille et une seringue adaptées, du sérum injectable ou du liquide de Ringer lactate en quantité égale à la quantité de graisse qu’il est prévu d’aspirer. Le sérum injectable est mélangé à de la xylocaïne adrénalinée :
habituellement un litre de sérum pour 3 flacons de xylocaïne adrénalinée à 1%, la dose maximale de xylocaïne adrénalinée à 1% étant de 5 flacons par intervention.
Cette infiltration offre de nombreux avantages :
- perte de sang réduite et fatigue post opératoire atténuée ;
- volume de graisse aspirée pouvant atteindre 3 litres, sans problème volémique ;
- diminution de l’œdème post opératoire par une atténuation du réflexe nerveux sympathique de vasodilatation ;
- simplification de l’aspiration par décollement entre graisse et muscle et fragmentation de la graisse à extraire ;
L’infiltration est particulièrement intense en regard des futures incisions cutanées.
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La lipoaspiration
La lipoaspiration représente le premier temps opératoire et est effectuée avec des canules très fines, de 2 ou 3 mm de diamètre, introduites sous la peau par de minuscules incisions pubiennes et ombilicales.
De manière à être uniforme, les directions sont toujours croisées. Toujours « sculpturale », la lipoaspiration contourne de façon précise le relief musculaire sous jacent de manière à l’accentuer.
La prudence est toujours de règle : la palpation de l’extrémité de la canule par la main gauche est une précaution élémentaire dans ce type d’intervention. Le geste doit être souple et maîtrisé.
L’incision
L’incision présente les caractéristiques suivantes :
- sus pubienne ;
- concave vers le haut suivant une double orientation de chaque coté ;
- basse, en évitant les régions inguinales ;
- la plus courte possible ;
- emportant le maximum de derme sur les berges supérieure et inférieure, préparant ainsi un type original de suture appelé lambeau d’accolement.
La dissection pré aponévrotique sous ombilicale
Cette dissection est menée du pubis à l’ombilic, au contact du muscle, sauf aux pourtours du pubis où il faut laisser une certaine épaisseur de graisse.
L’hémostase au bistouri électrique est minutieuse, coagulant chaque vaisseau perforant et surtout toutes les dendrites tissulaires blanchâtres qui se tendent régulièrement, entre la graisse, surtout latéralement.
L’isolement de l’ombilic
L’incision péri ombilicale suit un tracé arrondi et adapté à chaque forme d’ombilic, parfois à tendance triangulaire, pointe dirigée vers le bas.
La dissection pré aponévrotique sus ombilicale
Cette dissection est menée vers le haut, au dessus de l’ombilic, le plus souvent jusqu’à l’appendice xiphoïde et peu étendue latéralement.
La dissection et la cure d’une éventuelle hernie ombilicale associée
La hernie est disséquée, son contenu réintégré, dans la cavité abdominale et l’orifice ombilical profond est solidement refermé.
La cure du diastasis sus et sous ombilical
La suture est effectuée en 2 plans :
points en X au fil non résorbable n°0 doublé par un surjet au fil à résorption lente n°1.
Les aiguilles sont de section ronde afin d’éviter toute déchirure de l’aponévrose musculaire, souvent fragile.
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Suture en 2 plans du diastasis des muscles grands droits
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L’exérèse du bourrelet cutanéo graisseux sous ombilical
Effectué selon un tracé adapté à chaque cas, cette exérèse est associée à un dégraissage profond et prudent des tranches de section.
La vérification de l’hémostase
L’hémostase est minutieuse après lavage au sérum bétadiné tiède.
Le drainage
Effectué par deux drains aspiratifs, l’un sus et l’autre sous ombilical sortant par la région pubienne.
L ’extériorisation de l’ombilic
Après son isolement, l’ombilic est situé sous la peau. il est extériorisé en bonne position à un niveau très précis et variable suivant chaque cas.
L’ombilic est ensuite suturé finement à la paroi abdominale qui l’entoure.
Fermeture cutanée
Elle est très spécifique, constituée par un lambeau d’accolement en trois plans :
- fascial, au fil à résorption semi lente 2/0 ;
- dermique, au fil à résorption semi lente 2 et 3/0 ;
- épidermique, par de fines agrafes.
Les deux extrémités latérales sont traitées de façon à éviter tout excès cutanéo graisseux résiduels appelés « oreilles ».
La lipoaspiration terminale
Cette lipoaspiration concerne les flancs et des régions lombaires.
Effectuée par l’intermédiaire d’une minuscule incision latérale de chaque côté, elle emporte
souvent 1 à 1,5 litres de graisse, donnant une touche très personnelle à cette intervention.
Le pansement
Une sorte de filet appelé contensor est collé, à même la peau, d’une région lombaire à l’autre.
L’ombilic est recouvert d’une compresse grasse imprégnée de corticoïdes.
Les régions lombaires aspirées sont très fortement comprimées par des bandes collantes élastiques.
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LES SOINS POST OPERATOIRES
A la clinique
La surveillance est soutenue pendant au moins trois heures en salle de réveil, près du bloc opératoire, par un personnel compétent puis, après le retour en chambre, par une infirmière diplômée d’état du service de chirurgie.
Les antalgiques, de type variés et adaptés à chaque patient, sont prescrits systématiquement, parfois injectés à la seringue électrique.
Cette intervention est considérée comme peu douloureuse, sauf dans les régions lombaires qui supportent le poids du corps allongé et qui sont certainement les zones les plus sensibles.
Le premier levé est précoce :
- parfois, quelques heures après l’intervention ;
- dans tous les cas le lendemain matin ;
- en position penchée vers l’avant et en maintenant une compression des mains sur le ventre ;
- prévenant les phlébites et ses complications.
Une toux doit immédiatement faire comprimer le ventre.
Les médicaments habituels sont repris dès le lendemain matin avec l’accord du chirurgien ou de l’anesthésiste.
Les anticoagulants sont prescrits jusqu’à la sortie.
Un antibiotique est volontiers prescrit en flash per opératoire.
Le premier pansement est effectué au deuxième jour. La compression lombaire est enlevée et le contensor est laissé en place. La cicatrice est désinfectée à la bétadine dermique.
La position allongée légèrement assise, genoux fléchis, est maintenue pendant les premières 48 heures, nuit et jour, diminuant la tension cutanée cicatricielle et la tension musculaire sur la ligne médiane.
La sortie à lieu vers le 4ème ou 5ème jour, quand les drainages aspiratifs ne produisent pas plus de 30 ml par 24 heures.
En pratique, le drainage dicte le jour de la sortie.
Les drains sont enlevés ainsi que le contensor de manière indolore.
La cicatrice est pansée de compresses grasses imprégnées de corticoïdes qui sont recouvertes de compresses sèches maintenues par des bandes adhésives non allergéniques.
La gaine de contention est ensuite enfilée.
Au domicile
Désinfection bétadinée et pansement quotidien pendant 8 jours par une infirmière ou un infirmier à domicile.
Absorption de vitamines et de fer, commencée parfois 2 semaines avant l’opération, lorsque le volume cutanéo- graisseux à enlever est important.
Une transfusion sanguine n’est, en principe, jamais nécessaire.
Port de la gaine compressive nuit et jour.
Elle est enlevée quand la patiente se sent mieux sans compression, soit vers la 3ème ou la 4ème semaine.
Les agrafes sont desserrées au 5ème jour et enlevées au 7ème jour. Ce geste est totalement indolore.
Les fils de l’ombilic sont enlevés au 15ème jour.
La convalescence est dure entre 15 jours et 3 semaines.
L’arrêt de sport est de 45 jours. L’activité est reprise doucement et prudemment, tout mouvement douloureux devant être immédiatement interrompu.
En revanche, les muscles abdominaux ne sont pas contractés avec force pendant au moins 3 mois.
L’EVOLUTION POST OPERATOIRE HABITUELLE
L’œdème
D’intensité variable mais inévitable, ce gonflement est secondaire à :
- l’afflux de sérum dans l’espace vide laissé par la graisse aspirée ;
- la constitution, presque obligatoire, d’un épanchement lymphoréique sous ombilical ;
- la vasodilatation locale, d’origine nerveuse sympathique, causée par le traumatisme local, comme on peut le rencontrer, par exemple, après une entorse de cheville.
Ce gonflement est maîtrisé par la compression douce de la gaine qui favorise en plus sa résorption.
Les résultats de l’intervention ne sont appréciés qu’en différé :
- le ventre recommence à dégonfler qu’à l’issue du premier mois qui suit l’intervention ;
- le dégonflement est net vers troisième mois ;
- le résultat définitif ne peut être jugé qu’au sixième voire huitième mois après l’intervention.
Il faut donc être patient et savoir que certaines zones peuvent dégonfler plus rapidement que d’autres, notamment un côté par rapport à l’autre.
La douleur
Peu intense et très bien calmée par des antalgiques adaptés, elle persiste généralement quelques jours.
Il me semble qu’elle est similaire à la douleur d’une contusion causée par un traumatisme externe bien connu des sportifs.
C’est la douleur du « gros bleu » localisée surtout dans les régions lombaires, la paroi abdominale étant en elle même rarement douloureuse.
L’asthénie
La fatigue est paradoxalement souvent plus nette au cour de la 2ème semaine que lors des premiers jours qui suivent l’intervention.
Cette asthénie persiste parfois un peu plus de deux semaines, surtout si le volume cutanéo-graisseux enlevé a été très important.
L’induration et les troubles sensitifs
La peau située juste au dessus du pubis est souvent induré, « cartonnée » et peu sensible.
Le ventre recouvre sa souplesse et sa sensibilité, progressivement, en dégonflant, parfois après 6 ou 8 mois.
La cicatrice
Selon une technique personnelle de suture qui permet d’éviter l’élargissement, cette cicatrice forme, sur ses deux tiers latéraux, un bourrelet disgracieux qui s’aplatit en 4 à 6 semaines.
Le trait cicatriciel passe souvent par une phase active qui culmine au troisième mois, où il devient rosé et parfois un peu épais.
Le trait s’éclaircit et s’assouplit alors progressivement pour être mature au terme d’un an.
En définitive, il faut insister sur la nécessité :
- d’un traitement prolongé post opératoire de cette cicatrice par l’application de crèmes adaptées, matin et soir, la qualité de la cicatrice ne pouvant être jugée qu’un an après l’intervention.
Il me paraît même que cette qualité est souvent encore plus parfaite après deux ans.
- d’une protection solaire par application d’écran total sur les cicatrices pendant un an .
Toute exposition scolaire risquerait d’entraîner une pigmentation cicatricielle définitive.
LES RETARDS DE CICATRISATION ET LA NECROSE CUTANEE
Sur la cicatrice sus pubienne
Ces troubles s’observent dans le tiers médian sus pubien de la cicatrice et sous plusieurs formes :
- le simple retard de cicatrisation matérialisé par une petite croûte linéaire qui est accolée à la cicatrice et disparaît en 3 semaines ;
- la nécrose superficielle sous la forme d’une croûte plus large et noirâtre, imposant des pansements bétadinés pendant environ un mois avant de disparaître spontanément ;
- la nécrose profonde très rare.
Elle touche toute l’épaisseur de la paroi cutanéo graisseuse et nécessite une exérèse progressive au bistouri, le plus souvent sans
réintervention, associée à des pansements adaptés.
L’étiologie de ces problèmes cicatriciels est toujours dominée par des troubles de vascularisation de types ischémiques favorisés par les facteurs suivants :
- suture cutanée sous trop forte tension par excès d’exérèse de peau ;
- obésité, tabagisme, diabète mal équilibré ;
- cicatrice verticale médiane ou cicatrice horizontale sous costale préexistantes.
Ces complications sont évitées en effectuant, dans les cas « limites » de tension cutanée importante, non pas une cicatrice sus pubienne très haut située et inesthétique (pop up cicatrice trop haut située), mais une cicatrice basse, avec un refend vertical sous forme d’une petite cicatrice médiane de quelques centimètres, s’étendant vers l’ombilic.
Les troubles métaboliques, le tabagisme, l’obésité et les cicatrices pré existantes doivent inviter à la plus grande prudence.
Sur la cicatrice péri-ombilicale
Ces troubles de cicatrisation s’observent le plus souvent quand, au transfert du nombril, s’associe une hernie ombilicale qui est traitée en même temps. Les formes cliniques sont identiques à celles de la cicatrice sus pubienne.
Ces complications sont évités par :
- un traitement de la hernie et du diastasis ne comprimant pas la base de l’ombilic ;
- une transposition ombilicale effectuée sans tension excessive sur ses berges ;
- une suture cutanée de l’ombilic aux points très fins, non ischémiants.
Il faut noter enfin, qu’une souffrance voire une nécrose partielle de l’ombilic cicatrise spontanément en 1 mois par applications de simples pansements bétadinés.
En revanche, la cicatrice définitive est parfois de moins bonne qualité.
Les conséquences de ces retards de cicatrisation et nécroses cutanées
Ces complications n’ont pas de caractère de gravité, même s’il faut toujours se méfier de la contamination secondaire d’un épanchement lymphoréique profond à partir d’une infection cutanée superficielle.
Immédiatement, ces retard de cicatrisation prolongent la durée des pansements et secondairement, ils ont tendance à altérer la qualité de la cicatrice définitive imposant parfois une reprise chirurgicale qui n’est jamais de mise avant la fin de la première année.
L’EPANCHEMENT « LYMPHOREIQUE »
Il s’agit d’un épanchement post opératoire constitué d’un liquide jaune clair non lymphatique incoagulable, siégeant dans la zone de décollement pré-aponévrotique entre le muscle et la graisse.
Presque systématique après toute plastie abdominale sous la forme d’un gonflement indolore de l’abdomen sous ombilical, son volume est le plus souvent modéré. Parfois, l’importance de cet épanchement impose une ou plusieurs simples ponctions à l’aiguille, exceptionnellement une réintervention pour évacuation et drainage.
Afin d’éviter un tel épanchement volumineux, qui serait pour certains auteurs très fréquents, il faut à mon sens, prendre les 3 précautions suivantes :
- incision sus pubienne concave vers le haut, passant au dessus des régions inguinales et évitant ainsi de traumatiser des zones lymphatiques ganglionnaires ;
- coagulation minutieuse, pas à pas, de toutes les fines dendrites tissulaires, blanchâtres, non vasculaires, qui se tendent progressivement lors du décollement pariétal, notamment latéral ;
- compression douce par un filet souple à mailles fines appelé contensor qui est collé à la peau en fin d’intervention, et est enlevé à la sortie de la clinique.
Il est alors remplacé par la gaine compressive qui est portée pendant les 3 semaines qui suivent.
LES ANOMALIES MORPHOLOGIQUES POST OPERATOIRES
Nous avons étudié dans l’introduction les différentes façons de les éviter.
Elles touchent essentiellement l’harmonie des courbes, la cicatrice sus pubienne, l’ombilic, le pubis et la zone sus pubienne, enfin la taille.
Les anomalies de l’harmonie des courbes
Représentées par les ondulations ou l’aspect de « tôle ondulée » de la peau secondaires à la lipoaspiration, elles sont prévenues par une lipoaspiration d’intensité et de profondeur adaptées à chaque cas suivant les qualités rétractiles de la peau.
Ces complications ont été traitées en détails dans le chapitre des lipodystrophies localisées.
Les anomalies cicatricielles
La cicatrice peut être pathologique ou défectueuse :
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- la cicatrice pathologique
Elle est dominée par l’hypertrophie qui est un épaississement rosé, parfois douloureux de la cicatrice s’accentuant après le troisième mois.
Cette hypertrophie est prévenue par l’application dosée, presque systématique, de crèmes corticoïdes, et par une technique d’incision cutanée originale qui s’oppose aux conceptions classiques :
incision tangeantielle et non perpendiculaire à la surface de la peau permettant d’enlever un maximum de tissu dermique.
Habituellement, cette hypertropohie disparaît en 12 à 16 mois, en l’absence d’application de crèmes corticoïdes.
La rare persistance de cette hypertrophie au-delà de 18 mois après l’intervention, signe une transformation en cicatrice chéloïde qui impose alors un traitement chirurgical adapté.
- la cicatrice sus pubienne défectueuse
Cette complication est due à une faute technique et doit absolument être évitée.
Elle est dominée par l’élargissement ou la mal position.
La cicatrice élargie est souvent associée à des troubles de la pigmentation :
cicatrice trop claire ou cicatrice trop foncée.
Elle est prévenue par une technique de suture cutanée irréprochable décrite en détail dans le chapitre sur les cicatrices.
La cicatrice mal positionnée est soit asymétrique, soit trop horizontale, soit trop haute, et nous avons vu en détails dans le chapitre de l’anatomie artistique tous les raffinements techniques permettant d’éviter ces défauts.
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Les anomalies de l’ombilic
Outre les défauts cicatriciels qui viennent d’être étudiés et qui peuvent également toucher l’ombilic, il faut insister sur les défauts particuliers suivants :
- défauts de position tels les déviations horizontales ou verticales ;
- défaut de taille où l’ombilic est globalement trop large ou trop étroit ;
- défaut de forme ;
- défaut de profondeur, le niveau de suture de l’ombilic étant souvent trop superficiel par rapport au reste de la paroi abdominale.
Des raffinements techniques originaux permettent d’éviter ces défauts.
Les anomalies pubiennes
Elles sont représentées par un étalement du triangle pubien pileux vers l’ombilic associé à une cicatrice haute.
Il faut toujours avoir à l’esprit ce défaut majeur afin de l’éviter en modulant la tension cutanée au niveau de la suture.
Les anomalies de la zone sus pubienne
Elles sont évitées par des raffinements techniques qui sont précisés dans le chapitre de l’anatomie artistique.
Ces anomalies sont représentées par une dépression sus pubienne, ou à l’inverse, par un surplus graisseux sus cicatriciel.
Les anomalies de la taille
Elles sont représentées par :
- un abdomen trop large de face à cause d’une absence de lipoaspiration des flancs ;
-un abdomen trop large de profil par absence de lipoaspiration des régions lombaires.
A mon sens, l’aspiration des flancs et des régions lombaires est presque systématique lors d’une plastie abdominale, du moins quand le pli cutané est supérieur à 2 cm.
LES AUTRES COMPLICATIONS
Elles doivent être systématiquement évoquées et prévenues :
L’hématome
prévenu par un drainage aspiratif systématique laissé en place suffisamment longtemps, et par une hémostase per opératoire minutieuse ;
L’infection
prévenue par une antibiothérapie en flash per opératoire systématique et par la prévention des hématomes ;
La phlébite et ses complications emboliques
déjà étudié en détails dans l’introduction ;
La perforation intra abdominale
rarissime et évitée par une aspiration toujours prudente.
Les troubles respiratoires post opératoires
S secondaires au traitement d’un volumineux diastasis particulièrement chez un insuffisant respiratoire et ils sont prévus par une kinésithérapie respiratoire pré opératoire adaptée, qui est également très largement prescrite en cas d’intoxication tabagique.
La plastie abdominale n’est pas représentée par une seule mais par des interventions indiquées en fonction du désir de chaque patiente et des conditions anatomiques locales préexistantes.
Les complications sont, certes nombreuses, mais en définitive peu fréquentes et dans l’immense majorité des cas, bénignes.
La seule complication majeure est la phlébite et son risque d’embolie pulmonaire qu’il faut toujours garder à l’esprit et systématiquement prévenir et dépister précocement.
La plastie abdominale est une véritable intervention « chirurgicale » qui, même si elle s’intègre dans un domaine « esthético-réparateur », nécessite de respecter particulièrement les maîtres mots suivants :
 information et contrat avec sa patiente, stratégie minutieuse, prévention des phlébites, chirurgien entraîné, milieu chirurgical, prudence, surveillance post opératoire rigoureuse et absence d’association à une autre intervention dans le même temps opératoire.
Beaux résultats esthétiques et grande satisfaction de sa patiente ou de son patient sont alors la règle.
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